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平成29年度用がん検診等申込フォーム

がん検診等申込フォームの入力にあたって

※このフォームは、予約の自動処理システムではありません。申し込みが集中した場合には、処理に時間がかかることがありますので、ご容赦ください。
★申込みをしたにもかかわらず7日以上受診券または受付メールが届かない場合には、保健センターあてお問い合わせください(5月の大型連休前後は、受診券の発送にお時間をいただく場合があります)。
★迷惑メール対策等の設定により、市からのメールが届かない場合や迷惑フォルダに分類されている場合があります。[gan-kenshin@city.ichihara.lg.jpに変更になりました]からのメールを受信できるよう設定変更してください。
[※特にAUの携帯電話のキャリアの方によくみられる現象のようです]
★集団検診の子宮がん検診・乳がん検診のうち、検診車乗車中に未就学のお子さんの見守りを行っている日があります。ご希望の場合は、お手数ですが保健センター(23-1199または23-1187)までご連絡ください。
・フォームに入力していただいたメールアドレスは、受診券の送付手続きに関して、市から連絡する場合に利用します(受付完了など)。また、電話番号については、検診の日程の変更や中止、申し込み内容の確認等、急にご連絡が必要となった場合に使用します。
・文字化けの原因となるので、半角カナや機種依存文字(丸数字やローマ数字等)を使用しないでください。
・メール本文等にリンクを貼ることはありませんので、市からのメールを装ったフィッシング詐欺メールなどにご注意ください。
【申請できる方・できない方について】
◎年齢の基準日は平成29年4月1日時点です。
◎申込みできるのは、市原市に住民登録をしている方のみです。
◎同じがん検診は1年度中には2回以上受診できません。
◎勤務先等での検(健)診や人間ドックでがん検診を受診する方(する予定のある方)も、その年に同じがん検診を受診することはできません。
◎がん検診部位の病気等で通院中の方や、自覚症状のある方は、そのがん検診の申込みができません。
◎年齢等で対象でない検診を申込みされた場合はその受診券をお送り出来ませんのでご了承ください。
【その他】
◎受診したがん検診(前立腺がんを除く)は、翌年も同じ検診項目について、4月下旬ごろに受診券をお送りしています。(※子宮がん検診は2年後に送付します。また、乳がん検診は年齢によって検診項目が変わります。)
◎乳がん検診を受診希望の方は、予約が必要です。個別検診の場合は、受診券と医療機関一覧表が到着しましたら、各医療機関へお申込みください(予約不要の医療機関もあります)。
◎若年者の健康診査は、毎年お申込みが必要です。また、肝炎ウィルス検査は、過去に市の検査歴のない場合に1回限り受診可能です。
◎料金(自己負担金)は検診当日にお支払いいただきます。

新規・再発行の別(※必須)

いずれかを選択してください。

  

申込者の氏名(全角)を入力してください。  例)市原 太郎

申込者の氏名のフリガナ(全角)を入力してください。  例)イチハラ タロウ

性別

申込者の性別を選択してください。  例)男性

  

生年月日(年号)

申込者の生年月日の年号を選択してください。

  

数字(半角)のみ入力してください。

「平成29年」4月1日(今年度の基準日)時点での年齢(半角数字)を入力してください(※確認用) 例)46

申込者の住所を入力してください。例)国分寺台中央1-1-1 平和アパート101号室

半角数字とハイフン(-)で記入してください。  例)0436-23-1187

申込者のメールアドレス(半角)を入れてください。携帯電話等の場合は、[gan-kenshin@city.ichihara.lg.jp]が受診できるように設定してください。

申込みを希望するがん検診の種類(※【集団】は、検診用バスを用いて保健センター等の会場で行う検診、【個別】は、個別に医療機関で行う検診を指します)

希望する項目にチェックを入れてください。【受診可能な受診券のみお送りします】   ※複数選択可

第1希望を選んでください(30代女性限定)

第2希望を選んでください(30代女性限定)

第1希望を選んでください(40歳代偶数年齢、女性限定)

第2希望を選んでください(40代偶数年齢、女性限定)

第1希望を選んでください(50歳以上偶数年齢、女性限定)

第2希望を選んでください(50歳以上偶数年齢、女性限定)

    
本文ここまで


以下フッターです。

市原市役所

〒290-8501 千葉県市原市国分寺台中央1丁目1番地1 電話:0436-22-1111(代表)
開庁時間: 月曜から金曜 午前8時30分から午後5時15分(祝日・年末年始を除く)
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