市原市住宅手当支給申請書
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(あて先)市原市長 私は、住宅手当の支給を受けたいので、必要書類を添えて、申請します。 申立事項について相違ありません。 誓約事項及び同意事項について同意します。 |
(写真貼付) |
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年 月 日 フリガナ 氏名 印 生年月日 電話番号 |
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申立事項 |
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1 2年以内に離職したこと |
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離職時期 |
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離職した事業所 |
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2 離職前に主として世帯の生計を維持していたこと |
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離職前の雇用状況等、世帯の生計を維持していた状況 |
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3 次の(1)又は(2)のいずれかに該当していること(いずれか該当する方に記載) (1) 住宅を喪失していること |
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喪失した住宅の状況 |
喪失の時期 |
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喪失した住宅の住所 |
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現在の状況 |
住宅喪失後の状況 |
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現在の居所 |
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(2) 住宅を喪失するおそれがあること |
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現在の状況 |
現在の住所 |
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住宅の貸主等 |
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現在の収入状況等、住宅喪失のおそれがある理由、状況等 |
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4 本人及び生計を一にしている同居の親族等の収入及び預貯金が次のとおりであること |
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本人及び生計を一にしている同居の親族等の状況 |
合計 |
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氏名 |
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続柄 |
本人 |
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性別 |
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年齢 |
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収入(月額) |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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預貯金 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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※継続就労者について直近3か月の平均月収入を記載する。失業等給付、児童扶養手当等各種手当も合算する。 |
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(裏面あり)
(裏面)
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誓約事項 |
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1 申請内容について偽りがあった場合、既に支給された手当の全額又は一部について返済する義務を負うこと。 2 常用就職の意欲があり、常用就職に向けた就職活動を行うこと。 具体的には、受給期間中、次の①及び②を行うこと。 ① 毎月1回以上、公共職業安定所(ハローワーク千葉南)へ出向いて職業相談を受ける。 ② 毎月2回以上、市原市長が指定する支援員による面接等の支援を受ける。 |
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同意事項 |
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1 申請者の個人情報が、住宅手当の支給並びに臨時特例つなぎ資金及び総合支援資金の融資を行うために必要となる範囲内で、市原市役所、公共職業安定所(ハローワーク千葉南)及び市原市社会福祉協議会の間で相互利用されること。 2 本手当は、対象者又は生計を一にしている同居の親族等と住宅の貸主又は住宅の貸主から当該住宅の管理業務委託を受けた事業者の口座へ振り込まれることにより、申請者に対する支給となること。 3 本手当の支給決定後、申請者の賃貸住宅への入居の状況について、訪問確認することがあること。 4 本手当の支給決定後、誓約事項2の就職活動を怠る場合は、本手当の支給が中止されることがあること。 5 本手当の支給決定後、常用就職したことにより、収入基準額に住宅手当支給額を加えた額を超える月収入が見込まれる場合は、本手当の支給が中止されること。 |
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添付書類 |
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1 本人であることを確認する書類 運転免許証、住民基本台帳カード、旅券、各種福祉手帳、健康保険証、住民票、住民登録証明書、戸籍謄本等のいずれかの写し 2 2年以内に離職した者であることを確認する書類 2年以内に離職した者であることが確認できる書類の写し 3 収入を確認する書類 本人及び生計を一にしている同居の親族等のうち収入がある者について収入が確認できる書類の写し 4 預貯金を確認する書類 本人及び生計を一にしている同居の親族等の金融機関の通帳等の写し 5 その他市長が必要と認める書類 |
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追加提出書類 |
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1 求職申込み関係書類 公共職業安定所から交付を受けた求職受付票 2 入居(予定)住宅関係書類 (1) 住宅を喪失している者の場合 不動産媒介業者等から交付を受けた入居予定住宅に関する状況通知書(別記第2号様式) (2) 住宅を喪失するおそれのある者の場合 住宅の貸主等から交付を受けた入居住宅に関する状況通知書(別記第3号様式) |
(表面あり)
入居予定住宅に関する状況通知書
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年 月 日 (あて先)市原市長 下記の者より、賃貸住宅への入居についての希望がありました。 このことについて、物件等に関する概要等について通知します。 住宅の貸主又は住宅の貸主から当該住宅の管理業務委託を受けた事業者 (商号又は名称) (代表者名又は氏名) 印 (所在地)〒 (免許証番号) (担当者等)氏名 所属 電話番号 ※住宅の貸主の場合は、代表者名又は氏名、所在地、電話番号欄のみを記載する。 |
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入居予定者 |
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氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
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家族状況 |
単身世帯 ・ 複数人世帯 |
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入居予定の賃貸住宅 |
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所在地 |
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名称 |
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賃料月額 |
円 |
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入居予定日 |
年 月 日( 年 月 日までの 月 日間) |
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※1 賃料月額については、住宅手当基準額以下の住宅であること。 (限度額： 円) ※2 共益費・管理費は住宅手当の対象になりませんので、賃料月額には含めずに記載してください。 ※3 定期借家契約(定期賃貸借契約)の場合に限り、入居予定日欄の( )内に、入居予定日から契約満了日までの期間を記載してください。 |
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初期費用 |
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(1) |
賃料 (入居に際して当初の支払いを要する賃料) |
円 ( 月分＋日割り 日分として) |
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共益費 |
円 |
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管理費 |
円 |
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敷金 |
円 |
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礼金等 |
礼金 円 その他( ) 円 |
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(2) |
媒介報酬額 |
円 |
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(3) |
火災保険料 |
円 |
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その他(入居保証料等) |
円 |
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合計 |
円 |
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※ 初期費用については、市原市社会福祉協議会が実施する「総合支援資金(住宅入居費)」の貸付けを受けることが可能であるため、記載願います。 |
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(裏面あり)
(裏面)
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振込口座 |
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住宅手当の振込先 |
住宅の貸主又は住宅の貸主から当該住宅の管理業務委託を受けた事業者の振込口座 |
フリガナ |
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口座名義 |
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金融機関名 |
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支店名 |
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口座種別 |
普通 ・ 当座 |
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口座番号 |
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初期費用(1)の振込先 |
住宅の貸主又は住宅の貸主から当該住宅の管理業務委託を受けた事業者の振込口座 |
フリガナ |
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口座名義 |
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金融機関名 |
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支店名 |
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口座種別 |
普通 ・ 当座 |
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口座番号 |
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初期費用(2)の振込先 |
不動産の媒介業者の振込口座 |
フリガナ |
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口座名義 |
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金融機関名 |
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支店名 |
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口座種別 |
普通 ・ 当座 |
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口座番号 |
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初期費用(3)の振込先 |
初期費用(3)に関する者の振込口座 |
フリガナ |
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口座名義 |
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金融機関名 |
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支店名 |
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口座種別 |
普通 ・ 当座 |
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口座番号 |
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(住宅手当支給申請者 本人記入欄)
入居予定の賃貸住宅は上記のとおりです。
私の個人情報が、住宅手当の支給及び総合支援資金の融資を行うために必要となる範囲内で、市原市役所、公共職業安定所(ハローワーク千葉南)及び市原市社会福祉協議会の間で相互利用されることについて同意します。
住宅手当の支給は、住宅の貸主又は住宅の貸主から当該住宅の管理業務委託を受けた事業者の口座へ振り込まれることにより、私への支給となることについて同意します。
年 月 日
氏名 印
生年月日
居所
電話番号
(表面あり)
入居住宅に関する状況通知書
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年 月 日 (あて先)市原市長 下記の者に対し賃貸している住宅に関する概要等について通知します。 住宅の貸主又は住宅の貸主から当該住宅の管理業務委託を受けた事業者 (商号又は名称) (代表者名又は氏名) 印 (所在地)〒 (免許証番号) (担当者等)氏名 所属 電話番号 ※住宅の貸主の場合は、代表者名又は氏名、所在地、電話番号欄のみを記載する。 |
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入居者 |
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氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
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家族状況 |
単身世帯 ・ 複数人世帯 |
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入居開始年月日 |
年 月 日 |
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入居している賃貸住宅 |
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所在地 |
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名称 |
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賃料月額 |
円 |
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※1 住宅手当の支給額は、住宅手当基準額が上限となります。(限度額： 円) ※2 共益費・管理費は住宅手当の対象になりませんので、賃料月額には含めずに記載してください。 |
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振込口座 |
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住宅手当の振込先 |
住宅の貸主又は住宅の貸主から当該住宅の管理業務委託を受けた事業者の振込口座 |
フリガナ |
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口座名義 |
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金融機関名 |
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支店名 |
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口座種別 |
普通 ・ 当座 |
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口座番号 |
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(住宅手当支給申請者 本人記入欄)
入居している賃貸住宅は上記のとおりです。
私の個人情報が、住宅手当の支給を行うために必要となる範囲内で、市原市役所、公共職業安定所(ハローワーク千葉南)及び市原市社会福祉協議会の間で相互利用されることについて同意します。
住宅手当の支給は、住宅の貸主又は住宅の貸主から当該住宅の管理業務委託を受けた事業者の口座へ振り込まれることにより、私への支給となることについて同意します。
年 月 日
氏名 印
生年月日
住所
電話番号
(注意事項)
住宅手当支給申請者は、賃貸住宅の賃貸借契約の写しを添付して、この通知書を市原市役所に提出してください。
市原市住宅手当支給対象者証明書
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市 第 号 年 月 日
下記の者が住宅手当支給対象者の要件に適合していることを証明します。
市原市長 印 (担当) (電話番号) |
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住宅手当支給対象者 |
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フリガナ 氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
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現在の居所 |
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電話番号 |
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入居予定の賃貸住宅 |
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所在地 |
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名称 |
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入居予定日 |
年 月 日 |
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(注意事項)
この証明書の有効期限は、入居予定日の1月後までとします。
住宅確保報告書
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私は、下記のとおり住居を確保することができましたので、賃貸借契約書の写しを添付して報告します。 また、住宅手当の支給に必要な住民基本台帳情報の閲覧に同意します。 (あて先)市原市長
年 月 日 フリガナ 氏名 印 住所 生年月日 電話番号 |
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入居した賃貸住宅 |
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所在地(新住所) |
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名称 |
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入居日 |
年 月 日 |
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総合支援資金(住宅入居費)(市原市社会福祉協議会による貸付け)を利用した場合 |
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初期費用の貸付実行日 (資金振込日) |
年 月 日 |
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(注意事項)
1 この報告書は、入居日から7日以内に、住宅手当支給申請の手続を行った市原市役所に、入居した賃貸住宅の賃貸借契約書の写しを添付して提出してください(郵送可)。
2 住宅手当の支給の対象となった賃貸住宅に入居しない場合又は支給期間内に退去する場合は、既に支給した手当の返還義務が生じることがあります。入居できない又は退去しなければならないやむを得ない事情が発生した場合は、必ず事前に市原市役所に相談してください。
市原市住宅手当支給決定通知書
市 第 号
年 月 日
様
市原市長 印
年 月 日付けで申請があった住宅手当について、下記のとおり支給を決定したので通知します。
記
1 支給額 月額 円
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2 支給開始月及び終了月 |
年 月分から 年 月分まで |
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3 支給方法 |
住宅の貸主又は住宅の貸主から当該住宅の管理業務委託を受けた事業者の口座に振り込むことにより、支給決定者に対する支給とする。 |
4 支給対象となる住宅 所在地
名称
市原市住宅手当不支給決定通知書
市 第 号
年 月 日
様
市原市長 印
年 月 日付で申請があった住宅手当について、下記の理由により不支給となりましたので通知します。
記
不支給の理由
市原市住宅手当請求及び代理受領委任状
年 月 日
委任者 住所
生年月日
氏名 印
電話番号
私は、次の市原市住宅手当の請求及び受領に関する権限を、下記の者に委任します。
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支給決定通知書番号及び年月日 |
市 第 号 年 月 日 |
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対象となる住宅の所在地及び名称 |
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支給額 |
月額 円 |
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支給開始月 |
年 月 日 |
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支給終了月 |
年 月 日 |
記
受任者(住宅の貸主又は住宅の貸主から当該住宅の管理業務委託を受けた事業者)
(商号又は名称)
(代表者名又は氏名) 印
(所在地)〒
(免許証番号)
(担当者等)氏名 所属
電話番号
※住宅の貸主の場合は、代表者名又は氏名、所在地、電話番号欄のみを記載する。
市原市住宅手当請求書
年 月 日
(あて先)市原市長
住宅手当代理受領受任者
(住宅の貸主又は住宅の貸主から当該住宅の管理業務委託を受けた事業者)
(商号又は名称)
(代表者名又は氏名) 印
(所在地)〒
(免許証番号)
(担当者等)氏名 所属
電話番号
※住宅の貸主の場合は、代表者名又は氏名、所在地、電話番号欄のみを記載する。
次の市原市住宅手当の支給について、下記のとおり請求します。
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支給決定通知書番号及び年月日 |
市 第 号 年 月 日 |
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対象となる住宅の所在地及び名称 |
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委任者の氏名 |
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支給額 |
月額 円 |
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支給開始月 |
年 月 日 |
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支給終了月 |
年 月 日 |
記
1 請求額 円
( 年 月分)
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2 振込先 |
フリガナ |
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口座名義 |
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金融機関名 |
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支店名 |
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口座種別 |
普通・当座 |
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口座番号 |
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常用就職届
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(あて先)市原市長 私は、就職活動を行った結果、下記のとおり6か月以上の雇用が見込まれる就職をしたので届け出ます。 この就職によって、住宅手当が支給中止となる収入要件を超える収入が見込まれる場合は、就職した日の属する月の翌々月分以降の手当の支給が中止されることについて了承します。 年 月 日 フリガナ 氏名 印 住所 生年月日 電話番号 |
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就職先 |
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フリガナ 事業所名 |
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事業所の所在地 |
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就職した日 |
年 月 日 |
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住宅手当の支給状況 |
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住宅入居日 |
年 月 日 |
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支給開始月 |
年 月 日 |
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支給額 |
月額 円 |
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添付書類 収入見込額が確認できる書類 |
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市原市住宅手当支給中止通知書
市 第 号
年 月 日
様
市原市長 印
年 月 日付け市 第 号で支給を決定した市原市住宅手当について、下記のとおり住宅手当の支給を中止することとしたので通知します。
記
1 支給中止時期 年 月
2 支給中止の理由