(表)
(裏)
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子ども |
氏名 |
生年月日 |
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★注意事項記載 ★・・・・・・ ★・・・・・・ 市原市 |
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大きさ W86mm×H54mm
いちはらっこパスポート交付申請書
年 月 日
(あて先)市原市長
次のとおり、市原市子育て応援の店事業「いちはらっこパスポート」を交付されたく申請します。
また、交付認定に必要な住民基本台帳の閲覧に同意します。
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申請者 |
住所 |
〒 ―
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(フリガナ) 氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
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電話番号 |
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お子様の氏名・生年月日 ※18歳未満のお子様を記載してください。 |
氏名 |
生年月日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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※ 住民基本台帳の閲覧に同意をいただけない場合は、住民票の写し・健康保険証などの世帯の状況を確認できる書類の提出が必要となります。
いちはらっこパスポート再交付申請書
年 月 日
(あて先)市原市長
次のとおり、いちはらっこパスポートの再交付を申請します。
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申請者 |
住所 |
〒
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(フリガナ) 氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
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電話番号 |
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カード番号 |
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理由 |
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市原市子育て応援の店協賛申込書
年 月 日
(あて先)市原市長
市原市子育て応援の店事業の協賛店舗として、次のとおり申し込みます。
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申込者 |
店舗・施設の名称 |
(フリガナ)
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所在地 |
〒 ―
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代表者名 |
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担当者名 |
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電話 |
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FAX |
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ホームページアドレス |
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電子メールアドレス |
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区分 |
□買う □食べる □見る・遊ぶ □学ぶ □泊まる □金融 □自動車 □写真 □理容・美容 □クリーニング □入浴 □その他( ) |
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サービス内容 ※200字以内 |
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営業時間 |
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定休日 |
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交通アクセス |
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駐車場 |
有 ( 台) ・ 無 |
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店舗PR ※200字以内 |
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大きさ A5版(W148mm×H210mm)
市原市子育て応援の店変更届
年 月 日
(あて先)市原市長
市原市子育て応援の店に関する協賛内容等を変更したいので届け出ます。
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届出者 |
店舗・施設の名称 |
(フリガナ)
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所在地 |
〒 ―
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代表者名 |
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担当者名 |
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変更理由 |
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変更内容 |
変更前 |
変更後 |
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市原市子育て応援の店認定取消申出書
年 月 日
(あて先)市原市長
市原市子育て応援の店の認定の取り消しを受けたいので申し出ます。
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申出者 |
店舗・施設の名称 |
(フリガナ)
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所在地 |
〒 ―
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代表者名 |
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担当者名 |
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理由 |
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市原市子育て応援の店認定取消通知書
市 第 号
年 月 日
様
市原市長 印
市原市子育て応援の店事業実施要綱第10条第2項の規定により、認定を取り消したので通知します。
記
1 店舗・施設の名称
2 代表者氏名
3 店舗・施設の所在地
4 取消しの理由