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高額医療・高額介護合算制度について

更新日:2017年2月7日

制度内容

対象世帯

基準日である7月31日時点での医療保険制度上の世帯(住民基本台帳上の世帯の中で同じ医療保険に加入している方々)で、下記計算期間に医療保険と介護保険の両方に自己負担額がある世帯が対象となります。

医療保険と介護保険のどちらかの負担がない場合(自己負担額が0円)は、対象外となります。

計算期間

毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間となります。

支給額

計算期間において、医療保険と介護保険の両方の自己負担額を合算した額が下表の自己負担限度額を超えた場合にその超えた額が支給されます。

ただし、自己負担限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。

平成26年7月までの自己負担限度額

自己負担限度額
  医療保険上の世帯
後期高齢者医療制度
+介護保険
医療保険+介護保険
(1)【70歳から74歳の方のみの世帯】 (2)【70歳未満の方のみの世帯】
医療保険上の所得区分
現役並み(上位)所得者 67万円 67万円 126万円
一般 56万円 56万円 67万円
市民税非課税世帯 低所得者2 31万円 31万円 34万円
低所得者1 19万円※ 19万円

1.現役並み(上位)所得者とは、被保険者証の一部負担金の割合が、3割の方。
2.低所得者2について
国民健康保険の場合・・・世帯主及び国民健康保険加入者全員が、市民税非課税の方。(低所得者1以外の方)
後期高齢者医療保険の場合・・・世帯全員が、市民税非課税の方。(低所得者1以外の方)
3.低所得者1について
国民健康保険の場合・・・世帯主及び国民健康保険加入者全員が、市民税非課税の方で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金に所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。
後期高齢者医療保険の場合・・・(1)世帯の全員が市民税非課税の方で、その世帯の全員の各所得が必要経費・控除(年金に所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方(2)世帯の全員が、市民税非課税の方で被保険者本人が老齢福祉年金を受給している方

平成26年8月以降の自己負担限度額

70歳未満の方の自己負担限度額
所得要件
「総所得金額等」※
限度額
平成26年8月~平成27年7月 平成27年8月以降
901万円超 176万円 212万円
600万円超~901万円以下 135万円 141万円
210万円超~600万円以下 67万円

67万円

210万円以下 63万円 60万円
住民税非課税世帯 34万円 34万円

※「総所得金額等」とは、世帯内すべての国保加入者の総所得金額(収入総額‐必要経費)から基礎控除(33万円)を差し引いた金額。

70歳以上の方の自己負担限度額
所得要件
限度額
平成26年8月以降
課税所得145万円以上(現役並み所得者) 67万円
課税所得145万円未満(一般)※ 56万円
住民税非課税世帯(低所得者2) 31万円
住民税非課税世帯(低所得者1) 19万円※

※「一般」には、総所得金額等の合計額が210万円以下の場合も含む。(平成27年1月以降は、新たに70歳(昭和20年1月2日以降生まれの者)になる被保険者が属する世帯の70歳以上75歳未満の被保険者の総所得金額等の合計額が210万円以下の場合も「一般」と判定します)

計算方法における注意点

70歳から74歳の方と70歳未満の方が同じ世帯にいる場合は、最初に(1)で70歳から74歳の方の支給額を計算して、次に(2)で70歳未満の方の支給額を計算します。

※低所得者1の中では医療保険と介護保険での区分が異なることがあります。

現行の介護保険高額介護(予防)サービス費における低所得者1の基準額は、個人でのサービス利用の場合に適用されますが、世帯内で複数の方がサービス利用した場合は低所得者2の基準額が適用されます。本制度においても、現行の介護保険高額介護(予防)サービス費の算定基準を踏まえ、複数の方が介護サービスを利用している場合、低所得者1の方に関しては、介護保険からみた支給額の算定に限り低所得者2の基準と同じ、31万円で計算することになります。

医療保険からみた場合は通常の限度額である19万円で計算することになります。

合算の対象となる自己負担額

医療保険について

70歳以上=保険適用となった自己負担額

70歳未満=保険適用となった自己負担額のうち、医療機関ごと(入院・通院別)で1か月に2万1千円以上のもの

介護保険について

保険適用となった自己負担額

合算対象にならない費用

  • 高額療養費、付加給付金、高額介護(予防)サービス費として支給(予定含む)されたもの
  • 入院時の食事代や差額ベッド代
  • 施設サービス等での食費、居住費、その他日常生活費
  • 福祉用具購入費、住宅改修費の1割負担分
  • 要介護状態区分別の限度額を越えてサービスを利用した自己負担分

計算事例

住民基本台帳上の世帯
世帯構成 区分 年齢 加入医療保険 医療分負担額 介護分負担額
一般 80歳 後期高齢者医療制度 42万円 10万円
76歳 0円 28万円
一般 50歳 国民健康保険 70万円 0円

同一世帯内での合算について
上記の場合は、住民基本台帳上は同一世帯ですが、加入している医療保険は後期高齢者医療制度加入者(父と母)と国民健康保険加入者(子)で異なります。

本制度では、医療保険制度上の同一世帯内の合算額で算定を行うため、後期高齢者医療制度加入者(父と母)と国民健康保険加入者(子)では、医療保険が異なるため合算することができず、それぞれの保険で算定を行うことになります。

計算結果は以下のとおりとなります。

計算結果

後期高齢者医療制度加入者(父と母)の支給額
後期高齢者医療制度加入者 医療分負担額 42万円  
介護分負担額 10万円  
介護分負担額 28万円  
合計額 80万円 42万円+10万円+28万円
限度額(区分:一般) 56万円  
支給額 24万円 80万円-56万円

支給額については、医療保険と介護保険の自己負担額の割合に応じて、それぞれの保険者から支給されます。

国民健康保険加入者(子)の支給額

支給額:0円

理由)介護分負担額が0円のため。

本制度では、医療と介護の両方に負担がないと支給対象となりません。

確認してみましょう!


高額医療・高額介護合算制度申請方法

申請方法

支給申請は、基準日(通常は毎年7月31日)時点に加入している医療保険の保険者に行います。

1.市原市国民健康保険または後期高齢者医療制度加入者の場合

申請方法〔1〕

計算期間中(毎年8月1日から翌年7月31日まで)に加入保険に異動がない場合

  1. 支給対象者には、12月下旬から翌年1月下旬までに申請案内が送付されます。(非該当の場合は、申請案内は届きません。)
  2. 案内が届きましたら、国民健康保険課の窓口で支給申請を行います。
  3. 計算後に各保険者(医療及び介護保険者)から算定額をあん分した額が支給されます。

申請方法〔2〕

計算期間中に加入保険に異動がある場合
(転入、就職等で加入していた保険の異動があった場合)
※以前の加入していた保険での自己負担額が確認できないため、申請案内を送付することができません。
計算期間中に、加入保険に異動があった場合は、異動前の自己負担額の確認が必要なため、異動前の保険者から「自己負担額証明書」の交付を受け、添付した上で支給申請をします。

自己負担額証明書とは

保険加入期間における医療費や介護サービス費の自己負担額を記した証明書となります。

(例)
支給申請は、基準日時点に加入している医療保険の保険者に行いますが、次のとおりB保険者では計算期間中の12月1日から翌年7月31日までの負担額しか確認できません。しかし、8月1日から11月30日までの負担額についても合算できるため、A保険者の「自己負担額証明書」が必要となります。

7月31日時点に加入していたB保険者では、以前加入していたA保険者が交付した「自己負担額証明書」を確認した上で計算を行い、支給額を決定します。


自己負担額証明書の例

  1. 異動前の保険者に「自己負担額証明書」の交付申請をします。(異動前に加入していたすべての保険者の「自己負担額証明書」が必要となります。)
  2. 1の申請により、各保険者から「自己負担額証明書」が交付されます。
  3. 交付された「自己負担額証明書」を添付して、国民健康保険課の窓口で支給申請を行います。
  4. 計算後に各保険者(医療及び介護保険者)から算定額をあん分した額が支給されます。
  5. 不支給(限度額未満の負担等)の場合は、その旨を通知します。

支給申請場所

市原市国民健康保険加入者

後期高齢者医療制度加入者

⇒国民健康保険課(市役所1階)

支給申請時に必要な持ち物

申請時には、申請者全員(同一世帯内で同じ医療保険加入者全員)の以下の持ち物をお持ちください。

  • 加入している各保険証(国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、介護保険被保険者証等)
  • 印鑑
  • 振込口座のわかるもの
  • 自己負担額証明書(保険異動があった場合のみ)

※領収書は不要です。

2.上記1以外(職場の健康保険組合など)の加入者の場合

申請方法〔3〕

支給申請は、基準日(通常は毎年7月31日)時点に加入している医療保険の保険者に行います。

申請時には、介護保険の「自己負担額証明書」が必要となります。

  1. 高齢者支援課の窓口で介護保険の自己負担額証明書交付申請をします。
  2. 1の申請により、高齢者支援課から介護保険の「自己負担額証明書」が交付されます。
  3. 交付された介護保険の「自己負担額証明書」を添付して、加入医療保険の窓口で支給申請を行います。

※詳しい支給申請方法等は加入している医療保険者にお問い合わせください。

※計算期間中に他の医療保険に加入していた場合は、その医療保険の「自己負担額証明書」も必要となります。

自己負担額証明書の交付申請場所

市原市介護保険について

⇒高齢者支援課(市役所2階)

市原市国民健康保険について

後期高齢者医療制度について

⇒国民健康保険課(市役所1階)

自己負担額証明書の交付申請時に必要な持ち物

  • 加入している各保険証(国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、介護保険被保険者証等)
  • 印鑑
  • 振込口座のわかるもの
自己負担額証明書の交付申請
7月31日時点で加入している医療保険 前加入保険の自己負担額証明書の添付 自己負担額証明書 支給申請先 申請案内の送付の有無
交付申請先
1.市原市国民健康保険または後期高齢者医療制度加入者 1.保険異動なし 不要 国民健康保険課 支給対象者には12月下旬から翌年1月下旬までに申請案内を送付します。申請案内が届いたあとに申請をしてください。
2.保険異動あり 必要 以前加入していた医療及び介護保険者 国民健康保険課 申請案内の送付はありません。そのため、ご自身で自己負担額等を確認の上、申請を行うことになります。
2.1以外の方 必要

市原市医療分
(国保・後期)
=国民健康保険課

7月31日時点に加入していた医療保険者

市原市介護分
=高齢者支援課

本制度は加入していた保険の状況により申請方法が異なります。そのため、上記以外の場合の申請方法等については、基準日(通常は毎年7月31日)時点に加入していた医療保険者にご確認ください。

支給について

申請日から2~3か月後に振込みとなります。

※市原市以外の保険(会社の保険や他市町村の保険)の加入者の場合は、加入している医療保険者にお問い合わせください。

※他制度で医療費助成を受けている方が、高額医療・高額介護合算制度による支給を受けた場合は、すでに支払い済みの助成金について返還をお願いする場合があります。

申請期間について

基準日(通常は毎年7月31日)の翌日から2年間となります。

その期間を過ぎると時効により申請ができなくなります。

このページ内容についてのお問い合わせ先

このページに掲載の内容についてのお問い合わせはこちらまでお願いします。

国民健康保険または後期高齢者医療制度について

保健福祉部国民健康保険課

〒290-8501

市原市国分寺台中央1丁目1番地1(市役所1階)

電話0436-23-9804【国民健康保険について】

0436-23-9886【後期高齢者医療制度について】

Eメール:kokuho@city.ichihara.lg.jp

介護保険について

保健福祉部高齢者支援課

〒290-8501

市原市国分寺台中央1丁目1番地1(市役所2階)

電話0436-23-9873

Eメール:koureisha@city.ichihara.lg.jp

お問い合わせ先

保健福祉部 国民健康保険課
市原市国分寺台中央1丁目1番地1 市役所1階
電話:0436-23-9804 ファクス:0436-24-8620

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