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地域密着型サービスの変更届について

更新日:2019年3月31日

指定地域密着型(介護予防)サービス事業者は、当該指定に係る事項に変更があった場合、10日以内にその旨を市原市に届け出る必要があります。
届出の提出書類は、変更届出書、該当するサービスの付表に加えて、変更事項により必要な書類を添付してください。ただし、適正な事業運営を確保するため、事前に相談してください。

1.提出が必要な事項

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

(1)事業所・施設の名称

(2)事業所・施設の所在地

(3)申請者の名称

(4)主たる事業所の所在地

(5)代表者の氏名、住所及び職名

(6)申請者の登記事項証明書又は条例等

(7)事業所・施設建物の構造、専用区画等

(8)事業所・施設の管理者の氏名及び住所

(9)運営規程

(10)連携する訪問看護事業所の名称及び所在地

夜間対応型訪問介護

(1)事業所・施設の名称

(2)事業所・施設の所在地

(3)申請者の名称

(4)主たる事業所の所在地

(5)代表者の氏名、住所及び職名

(6)申請者の登記事項証明書又は条例等

(7)事業所・施設建物の構造、専用区画等

(8)事業所・施設の管理者の氏名及び住所

(9)運営規程

地域密着型通所介護

(1)事業所・施設の名称

(2)事業所・施設の所在地

(3)申請者の名称

(4)主たる事業所の所在地

(5)代表者の氏名、住所及び職名

(6)申請者の登記事項証明書又は条例等

(7)事業所・施設建物の構造、専用区画等

(8)事業所・施設の管理者の氏名及び住所

(9)運営規程

認知症対応型通所介護(介護予防を含む)

(1)事業所・施設の名称

(2)事業所・施設の所在地

(3)申請者の名称

(4)主たる事業所の所在地

(5)代表者の氏名、住所及び職名

(6)申請者の登記事項証明書又は条例等

(7)事業所・施設建物の構造、専用区画等

(8)事業所・施設の管理者の氏名及び住所

(9)運営規程

小規模多機能型居宅介護(介護予防を含む)

(1)事業所・施設の名称

(2)事業所・施設の所在地

(3)申請者の名称

(4)主たる事業所の所在地

(5)代表者の氏名、住所及び職名

(6)申請者の登記事項証明書又は条例等

(7)事業所・施設建物の構造、専用区画等

(8)事業所・施設の管理者の氏名及び住所

(9)運営規程

(10)協力医療機関の名称及び診療科目名並びに当該協力医療機関との契約の内容

(11)介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援体制

(12)介護支援専門員の氏名及びその登録番号

(13)計画作成担当者の氏名及び住所

認知症対応型共同生活介護(介護予防を含む)

(1)事業所・施設の名称

(2)事業所・施設の所在地

(3)申請者の名称

(4)主たる事業所の所在地

(5)代表者の氏名、住所及び職名

(6)申請者の登記事項証明書又は条例等

(7)事業所・施設建物の構造、専用区画等

(8)事業所・施設の管理者の氏名及び住所

(9)運営規程

(10)協力医療機関の名称及び診療科目名並びに当該協力医療機関との契約の内容

(11)介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援体制

(12)介護支援専門員の氏名及びその登録番号

(13)計画作成担当者の氏名及び住所

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

(1)事業所・施設の名称

(2)事業所・施設の所在地

(3)申請者の名称

(4)主たる事業所の所在地

(5)代表者の氏名、住所及び職名

(6)申請者の登記事項証明書又は条例等

(7)事業所・施設建物の構造、専用区画等

(8)事業所・施設の管理者の氏名及び住所

(9)運営規程

(10)協力医療機関の名称及び診療科目名並びに当該協力医療機関との契約の内容

(11)併設施設の状況等

(12)本体施設、本体施設との移動経路等

(13)介護支援専門員の氏名及びその登録番号

複合型サービス

(1)事業所・施設の名称

(2)事業所・施設の所在地

(3)申請者の名称

(4)主たる事業所の所在地

(5)代表者の氏名、住所及び職名

(6)申請者の登記事項証明書又は条例等

(7)事業者の別(病院若しくは診療所又はその他の事業所)

(8)事業所・施設建物の構造、専用区画等

(9)事業所・施設の管理者の氏名及び住所

(10)運営規程

(11)協力医療機関の名称及び診療科目名並びに当該協力医療機関との契約の内容

(12)介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援体制

(13)介護支援専門員の氏名及びその登録番号

2.提出書類

変更届出に係る添付書類一覧

変更届出書

事業所の指定に係る記載事項【付表】

添付書類

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お問い合わせ先

保健福祉部 高齢者支援課
市原市国分寺台中央1丁目1番地1 第1庁舎2階
電話:0436-23-9873 ファクス:0436-24-7135

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