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介護保険各種様式ダウンロード

更新日:2018年1月4日

介護認定について

介護保険要介護・要支援(新規・更新・区分変更)認定申請書ダウンロード

※「介護保険要介護・要支援(新規・更新・区分変更)認定申請書」は平成28年1月1日から様式が変更になりました。
※要介護認定の申請は、原則的に窓口での受付のみとなっております。遠方で窓口に来ることが困難などのやむをえない事情がある方は高齢者支援課までお電話等でご相談ください。
※個人番号の記載については下記「要介護認定の申請を出したい」をクリックしてご確認ください。

要介護認定の申請を出したい

介護認定審査会資料等開示請求書ダウンロード
介護認定審査会資料等開示請求書(PDF:158KB)

※請求書は必ず両面印刷のうえ使用してください。
※介護認定審査会資料は個人情報保護のため原則として窓口で、申請受付と資料の交付を行うこととしています。
遠方で窓口に来ることが困難などのやむをえない事情がある人は郵送の手続き方法について高齢者支援課まで事前にお問い合わせください。

保険資格や保険料について

介護保険の被保険者証や減免の申請書ダウンロード
介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:74KB) 記載例(PDF:20KB)
介護保険料減免・徴収猶予申請書(PDF:14KB)

記載例(PDF:16KB)
添付書類

※介護保険料減免・徴収猶予申請は、申請書以外に添付書類提出の必要があり、個人情報保護のため原則として窓口で受付を行なうこととしていますので、申請方法等について高齢者支援課までお問い合わせください。

サービス利用について

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書ダウンロード
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF:117KB)

記載例(PDF:119KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用)ダウンロード

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用)(PDF:131KB)

記載例(PDF:128KB)
添付書類

※着工前に申請が必要です。
住宅改修費の支給申請については、ケアマネージャーや施工事業者の方にご相談ください。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)ダウンロード
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(PDF:134KB)

記載例(PDF:158KB)
添付書類

記載例(PDF:117KB)

※着工前に申請が必要です。
住宅改修費の支給申請については、ケアマネージャーや施工事業者の方にご相談ください。

その他

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お問い合わせ先

保健福祉部 高齢者支援課
市原市国分寺台中央1丁目1番地1 第1庁舎2階
電話:0436-23-9873 ファクス:0436-24-7135

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