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「がん予防講演会」申込みフォーム

申込フォームの入力にあたって

・質問と託児に関する項目を除き、全て入力必須項目です。
・フォームに入力していただいたメールアドレスは、申込み手続きに関して、市から連絡する場合に利用します。また、電話番号については、講演会の日程の変更や中止等、急にご連絡が必要となった場合に使用します。
★申し込み完了後、7日経ってもメールが届かない場合は、念のため市原市保健センター(0436-23-1187)へご連絡ください。
★迷惑メール対策等の設定により、市からのメールが届かない場合があります。[gan-kenshin@city.ichihara.lg.jp]からのメールを受信できるよう設定変更してください。[※特にAUの携帯電話のキャリアの方によく見られる現象のようです]
【申込みについて】
・申込みは1人1回のみです。
・2月上旬以降、入場券をご自宅に郵送します。
【託児を受け付けます(無料)】
・就学前のお子様の、講演中の託児について、このフォームにて受け付けます。【受入れ可能枠(10名程度)に達した時点で締め切ります。】託児は事前の申込みが必要です。

申込者の氏名(全角)を入力してください。  例)市原 花子

申込者の氏名のフリガナ(全角)を入力してください。  例)イチハラ ハナコ

申込者の住所(数字以外は全角)を入力してください(市外の方は市町村から)。例:国分寺台中央1-1-1 平和アパート101号室

申込者のメールアドレス(半角)を入れてください。携帯電話等の場合は、[gan-kenshin@city.ichihara.lg.jp]が受診できるように設定してください。

半角数字とハイフン(-)で記入してください。  例)0436-23-1187

本人を含んだ人数を入力してください

時間の関係等により、いただいた全ての質問が出来ない場合がありますので、あらかじめご了承ください。(※野球関係のご質問は、講演会の性質上、優先順位は低くなりますのでご了承ください)

1歳から未就学児に限り講演の間託児をお受けします。

ひらがなのみで結構です

お子さんの年齢と性別について、選択してください

ひらがなのみで結構です

お子さんの年齢と性別について、選択してください

お名前は、ひらがなのみで結構です。年齢と性別も必ず記載してください。例:はなこ、5歳、女、たろう、3歳、男

    
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以下フッターです。

市原市役所

〒290-8501 千葉県市原市国分寺台中央1丁目1番地1 電話:0436-22-1111(代表)
開庁時間: 月曜から金曜 午前8時30分から午後5時15分(祝日・年末年始を除く)
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