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更新日：2012年1月20日
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各種様式ダウンロード |
目次
介護認定について
- 介護保険(新規・更新・変更)認定申請書（63KB）
＜記載例（65歳以上）＞（89KB）
＜記載例（40歳～64歳まで）＞（91KB）
- 介護認定審査会資料等開示請求書（159KB）
※ 請求書は必ず両面印刷のうえ使用してください。
※ 介護認定審査会資料は個人情報保護のため原則として窓口で、申請受付と資料の交付を行うこととしています。
遠方で窓口に来ることが困難などのやむをえない事情がある方は郵送の手続き方法について高齢者支援課まで事前
にお問い合わせください。
保険資格や保険料について
- 介護保険被保険者証交付申請書（11KB）
＜記載例＞（15KB）
- 介護保険被保険者証等再交付申請書（19KB）
＜記載例＞（22KB）
- 介護保険料減免・徴収猶予申請書（15KB）
＜記載例＞（17KB）
※ 介護保険料減免・徴収猶予申請は、申請書以外に添付書類提出の必要があり、個人情報保護のため原則として窓口
で受付を行なうこととしていますので、申請方法等について高齢者支援課までお問い合わせください。
サービス利用について
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
届出書（小規模多機能）（42KB） ＜記載例＞（PDF：165KB）（165KB）
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 （28KB）
＜記載例＞（32KB）
＜記載例＞（25KB）
＜記載例＞（27KB）
- 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 （18KB）
＜記載例＞ （21KB）
- 介護保険負担額減額認定申請書（17KB）
＜記載例＞（19KB）
- 介護保険利用者負担額減額・免除申請書（18KB）
＜記載例＞（19KB）
≪添付書類≫ ・ 世帯状況申告書（PDF：14KB） ・ 収入申告書（PDF：19KB） ・ 資産申告書（PDF：12KB）
・ 利用者負担（見込）申告書（PDF：13KB） ・ 扶養に関する申出書（PDF：8KB）
・ 資産調査に関する同意書（PDF：11KB） ・ 給与証明書（PDF：15KB）
その他
- 送付先変更届（65KB）
＜記載例＞（68KB）
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